“Precisamos de mais pesquisas para compreender o BII”
Por MADSON DE MORAES
Com quase 60 anos, o norte-americano Bradley Calobrace é hoje uma das principais autoridades mundiais em procedimentos cosméticos estéticos e não cirúrgicos. Natural do Estado de Indiana, nos Estados Unidos, o premiado cirurgião plástico costuma viajar pelo mundo para falar sobre o tema e já participou de vários estudos clínicos de mama conduzidos pela Food and Drug Administration (FDA), além de publicar extensivamente sobre o assunto da cirurgia estética da mama. Presidente do Comitê BIA-ALCL da The Aesthetic Society e editor-clínico do Aesthetic Surgery Journal, o Dr. Calobrace concedeu, por e-mail, uma entrevista exclusiva para a Plastiko’s, na qual respondeu algumas perguntas sobre a suposta relação dos implantes mamários com o Breast Implant Illness (BII), a doença do silicone.
As estatísticas mostram um aumento na busca por explantes. Na sua opinião, quais são os principais fatores que levam a esse aumento?
Cada vez mais nos últimos 3-5 anos, tem havido uma discussão crescente nas plataformas de mídia social em relação a duas questões principais: a associação de implantes mamários com uma constelação mal definida de sintomas, que é conhecida como doença dos implantes mamários; e a associação de implantes texturizados com BIA-ALCL. Houve uma audiência da FDA em março de 2019 e um recall voluntário mundial do implante texturizado Allergan Biocell no verão de 2019. Essas questões e o aumento da conversa nas plataformas de mídia social criaram um burburinho negativo para os implantes e os pacientes estão cada vez mais escolhendo opções estéticas de mama sem implante (mamoplastia, enxerto de gordura, autoaumento) e muitas pacientes com implantes estão solicitando a remoção, muitas vezes com procedimentos para melhorar a estética das mamas.
Qual a sua opinião sobre o BII e como orientar as pacientes que desejam explantes?
Pouco se sabe sobre a BII e a possível associação de uma ampla gama de sintomas com a presença de um implante mamário. Não se trata do implante preenchido por gel de silicone, pois há tantos pacientes com implantes de solução salina quanto pacientes com implantes de silicone solicitando a remoção do implante por causa desses sintomas sistêmicos. Precisamos de mais pesquisas para compreender o BII e as causas potenciais subjacentes.
Por causa das redes sociais, muitos pacientes acreditam que seus implantes estão criando os sintomas e, embora alguns possam estar realmente associados aos seus implantes mamários (o verdadeiro BII), muitos não melhorarão com a remoção do implante. O que é certo, pelo menos em meus pacientes, é a crença de que seus sintomas são causados por seus implantes e, portanto, o explante é a única opção.
No final das contas, sou o defensor de meus pacientes ao compartilhar, aberta e honestamente, o que se sabe sobre o BII e o potencial da cirurgia para melhorar ou não seus sintomas e, então, tomamos uma decisão conjunta para a melhor opção de tratamento.
Muitos pacientes hoje chegam ao consultório solicitando o explante e a capsulectomia em bloco. Como você orienta esses pacientes?
Além disso, explico que uma capsulectomia embloco é um procedimento indicado para casos de câncer, sendo apropriada para BIA-ALCL, mas não para BII. Não há absoluta mente nenhuma evidência de que a capsulectomia em bloco fornece qualquer benefício e, certamente, traz riscos significativa mente maiores. A ideia de uma excisão em massa da cápsula, retirando tudo de uma só vez, é impossível em muitos pacientes. As ressecções em bloco têm sido frequentemente promovidas por cirurgiões na internet como “cirurgiões especialistas em explante”, fazendo grandes ressecções em bloco e, infelizmente, levando a deformidades residuais profundas sem absolutamente nenhuma evidência de benefício sobre uma capsulectomia mais cautelosa. Infelizmente, os pacientes se tornam vítimas desse “hype” que, na maioria das vezes, só beneficia verdadeira mente o autodenominado “cirurgião especialista”.
Em geral, qual é o manejo da cápsula em pacientes que solicitam explante para sintomas do BII?
É incerto, neste momento, dizer o que é mais apropriado. Por meio de alguns estudos da BII em andamento, podemos descobrir que a remoção da cápsula não oferece nenhum benefício comparado com o simples explante. É por isso que precisamos de mais bons estudos. Neste momento, eu pessoalmente acredito que, após um aconselhamento apropriado, se a opção for pelo tratamento da BII cirurgicamente, é mais indicado realizar o explante e a capsulectomia. Se o implante estiver subglandular, mais frequentemente seria uma capsulectomia total com o implante (não em bloco e, possivelmente, de toda a cápsula, mas sem garantias). Se o implante estiver submuscular, geralmente é uma capsulectomia total ou quase total com eletro-destruição de qualquer cápsula remanescente na parede torácica considerada aderente e com risco de excisão completa. Todas as cápsulas e implantes dos pacientes são encaminhados para exames de patologia e são colhidas culturas aeróbias, anaeróbias e fúngicas. Alguns cirurgiões optam por uma avaliação bacteriana mais completa por meio de sequenciamento de DNA avançado.
Em que situações você acha que vale a pena preservar a cápsula?
Ao realizar uma cirurgia de mama, vale a pena preservar a cápsula sempre que possível. Ela fornece estrutura e suporte para futuros implantes e preserva a vascularização ao realizar uma mastopexia ao mesmo tempo. Então, se eu puder ficar com ela, especialmente com a troca do implante, eu fico. Assim, nunca faço capsulectomia de rotina, tem que haver indicação. Para mim, os mais importantes são contratura capsular significativa, cápsula calcificada ou massa presente na cápsula. Além disso, o BIA-ALCL seria uma indicação absoluta para uma capsulectomia em bloco. As decisões mais desafiadoras são para BII ou pacientes com implantes texturizados que desejam capsulectomias para redução de risco para futuro BIA-ALCL. No BII, ou eu faço apenas o explante com uma avaliação e remoção da cápsula (se houver qualquer patologia observada), ou eu realizo uma capsulectomia precisa conforme descrito.
Qual sua opinião sobre implantes texturizados colocados em um plano submuscular? Alguma orientação baseada na nova realidade dos explantes?
Para implantes texturiza dos, sou mais agressivo com a textura Biocell, pois tem uma associação muito maior com câncer; eu realizo uma capsulectomia total quando subglandular, e uma capsulectomia total ou quase total quando submuscular. Todas as cápsulas são enviadas à patologia para avaliação. Nunca é apropriado fazer uma ressecção em bloco em casos de implantes texturizados para reduzir o risco de BIA-ALCL, pois esse procedimento é muito arriscado e sem benefício comprovado.
Com certeza, mesmo uma capsulectomia total em casos de implantes texturizados não erradica o risco de um futuro BIA-ALCL. No entanto, provavelmente reduz significativamente o risco. Portanto, os cirurgiões devem fazer o possível para remover a cápsula, mas minimizar os riscos, pois as chances de um BIA-ALCL se desenvolver no futuro são extremamente pequenas e a abordagem de risco mais agressiva não tem evidência de qualquer benefício. Este não é um momento para operar com base em evidências anedóticas ou palpites. É importante seguir as orientações da medicina baseada em evidências mesmo quando as informações disponíveis são limitadas.
Muitos dos meus pacientes sentem-se confortáveis em explantar ou mudar para um implante liso e simplesmente avaliar a cápsula no momento da cirurgia e apenas removê-la se alguma anormalidade for identificada. Acredito que essa pode ser uma abordagem excelente para muitos pacientes.
O que pode ser feito na perspectiva de uma sociedade de cirurgia plástica?
Meu papel é o de maior defensor da minha paciente e a necessidade de fornecer a ela as informações mais precisas para ajudá-la a tomar a decisão final. Uma abordagem honesta e sincera, na qual o paciente entende que a única motivação de seu cirurgião é fornecer a ela as informações mais precisas e o melhor atendimento. É, de longe, o aspecto mais importante. Não quero criar medo desnecessário ou fazer promessas irrealistas, pois não serviriam ao meu paciente.
Também faço algo muito importante: digo aos pacientes que ainda não entendemos a BII e, portanto, não tenho ideia se seus sintomas vão melhorar. Talvez o mais importante a explicar é que o explante pode criar uma deformidade significativa, incorre em riscos elevados e tem um impacto financeiro considerável. Isso deve ser explicado com precisão e honestidade a cada paciente para ajudá-la a compreender o custo real com o benefício desconhecido. E, então, cada paciente pode tomar uma decisão verdadeiramente informada sobre a adequação de se submeter à cirurgia para BII.
Fonte: Revista Plastiko’s – Edição 226