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“Um trabalho totalmente linear.” É dessa maneira que o presidente da International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO), Almino Cardoso Ramos, faz um paralelo entre o trabalho do cirurgião bariátrico e do cirurgião plástico. O especialista recebeu a Plastiko´s em seu consultório e defendeu que o tratamento da doença crônica seja realizado de forma multidisciplinar e que a cirurgia plástica pós-bariátrica não pode, em hipótese alguma, ser confundida com uma cirurgia plástica estética. “Ela é reparadora, porque se dedica ao reparo das sequelas após um emagrecimento acentuado”, afirma o médico, ao defender a imediata cobertura dos planos de saúde e atendimento do Sistema Único de Saúde (SUS) para esses pacientes.

Em uma extensa conversa, que objetivou traçar o panorama da cirurgia bariátrica no Brasil e no mundo, o presidente da IFSO destacou que a cirurgia plástica é “uma continuidade no tratamento da obesidade” e que o Brasil precisa aumentar em 50% o número de cirurgias bariátricas, a fim de atender a uma demanda reprimida, em especial no SUS. Confira os principais trechos da entrevista.

Como o senhor vê o panorama atual das cirurgias bariátricas no mundo e como o Brasil se posiciona nesse cenário?

Antes de olhar o panorama da cirurgia bariátrica no mundo, precisamos olhar para o panorama da obesidade. O primeiro passo das entidades internacionais e nacionais que tratam de obesidade é começar a combater o estigma e o preconceito, que vêm até mesmo da própria classe de assistência.  Por mais que a ciência tenha evoluído e a obesidade seja reconhecida como uma doença – e temos que reconhecer o papel do Brasil nisso, porque o País foi um dos primeiros a reconhecer a obesidade como uma doença -, ainda temos um longo caminho a percorrer. Os Estados Unidos, que têm um dos maiores índices de obesidade no mundo, só reconheceram a obesidade como doença há cinco anos.

No Brasil, isso aconteceu ainda nos anos 1990. A obesidade é uma doença e deve ser tratada como tal. Mais que isso, é uma doença crônica e muito complexa. Para se ter uma ideia, a obesidade é uma doença tão crônica e complexa quanto o câncer, embora elas tenham evoluções diferentes, mas essa comparação pode ser feita. Esse é um quadro universal. Não é apenas no Brasil, mas em todos os países; o excesso de peso, em geral, é um problema muito maior do que a desnutrição. O problema do Brasil já foi a desnutrição, hoje é o excesso de peso, e isso vem piorando ano a ano. Hoje, 52% dos brasileiros têm excesso de peso; 20% são obesos e aproximadamente 4% têm a forma mais grave da obesidade, chamada antigamente de obesidade mórbida, que hoje chamamos de obesidade severa. A expectativa é que, nas próximas pesquisas, esses índices aumentem.

O Brasil tem a segunda maior sociedade do mundo dedicada ao tratamento da obesidade mórbida, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM); por aqui, são feitos aproximadamente entre 110 e 115 mil procedimentos desses por ano, com 1.600 profissionais bariátricos. No cenário global, o Brasil tem um papel muito importante pelo reconhecimento da obesidade como doença e pelo reconhecimento da cirurgia como melhor tratamento para a forma mais avançada da obesidade.

É lei no Brasil, para o Ministério da Saúde e para todos os convênios médicos, que, uma vez que o paciente comprove ter obesidade mórbida, dentro de algumas situações, ele tem direito ao tratamento mais adequado, que é o cirúrgico. Isso, no entanto, não acontece em todos os países. Na maioria deles, existe muita limitação. O Brasil é protagonista na área; em qualquer congresso mundial sobre cirurgia bariátrica, temos papel de destaque. Os cirurgiões brasileiros são muito respeitados.

Qual a importância para o País em ter um especialista brasileiro como presidente da IFSO?

A Federação Internacional de Cirurgia da Obesidade e Doenças Metabólicas (IFSO) faz a coordenação mundial dos novos estudos relacionados à especialidade, promovendo todos os anos congressos em diferentes países, com o objetivo de ajudar diversos países a criar um programa inclusivo de tratamento da obesidade, a fim de diminuir esse preconceito e estigma contra a doença. A Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica é um dos membros mais importantes dessa federação internacional. O Brasil se posiciona muito bem, tem bons serviços e centros de excelência que oferecem ao paciente uma cirurgia segura.

A cirurgia bariátrica evoluiu muito nos últimos anos. Quais foram os principais ganhos em relação a técnicas e procedimentos?

Se olharmos a realidade da cirurgia bariátrica há 20 anos, hoje ela é totalmente diferente. Nessas duas décadas, a cirurgia laparoscópica é a reconhecida como melhor, menos invasiva e de melhor resultado, sendo feita com pequenas incisões no abdômen, e não mais com incisões de 20 a 30 cm. A evolução da laparoscopia durante esse período foi um grande avanço. O treinamento do cirurgião e das equipes é outro fator extremamente positivo, além da evolução do processo de acompanhamento do paciente após a operação.  A cirurgia bariátrica não é feita com a intenção de causar nenhum problema para ninguém, porém, alguns eventos adversos podem acontecer após o procedimento, mas todos são previsíveis e evitáveis.

Fala-se muito a respeito de nutrição, anemia, deficiência de cálcio, osteoporose etc., mas já sabemos como todas essas situações se comportam. É importante frisar a esse paciente que, após a cirurgia bariátrica, não é normal ter queda de cabelo, fragilidade de unha e outros problemas. E para evitar o aparecimento desses quadros, o paciente precisa fazer um bom pós-operatório. Temos que trabalhar, alertar o paciente que ele precisa de acompanhamento após a cirurgia bariátrica, principalmente nos dois primeiros anos.

Essa evolução do procedimento também contribuiu para prever as complicações e reduzir a mortalidade?

Há 20 anos, a mortalidade de cirurgia bariátrica era em torno de 2% e, para uma doença com uma certa gravidade, não pode ser considerada uma mortalidade tão alta. Mas, hoje, a mortalidade relacionada com cirurgia bacia toriátrica, quando feita dentro de um centro de excelência, é menos de 0,5%. Na verdade, em um dos estudos, ela está em torno de 0,1% a 0,2%. Levando em conta que estamos tratando com pacientes bastante pesados e graves, muitos com problemas cardiovasculares, essa taxa pode ser considerada uma mortalidade extremamente baixa.

Em alguns países, foi feito um estudo de mortalidade entre pacientes que fazem a cirurgia e pacientes que têm indicação, mas não fazem.  A mortalidade naqueles que têm a indicação para fazer a cirurgia, mas não fazem, é em torno de nove a 12 vezes maior do que naquele grupo que faz a operação. Já está provado que a cirurgia proporciona mais tempo de vida, mais qualidade de vida e, inclusive, do ponto de vista econômico, já está provado que uma cirurgia dessas, em três ou quatro anos de pós–operatório, paga todo seu investimento. É mais barato menor, e a outra é o bypass. O principal aspecto da gastrectomia vertical é o fisiológico. A parte do estômago retirada é a que produz um hormônio chamado grelina, que nos faz ter fome. Ao todo, 90% da grelina vem da parte do estômago que tiramos. Mais do que redução do tamanho do estômago, essa cirurgia significa redução da fome em 90%.

A outra técnica, parecida com essa, está mais associada ao desvio intestinal. Eu corto o intestino e ligo a parte distal ao estômago pequeno, fazendo com que a comida não passe mais na região onde permanecem sendo produzidas as enzimas da digestão. Quando faço o bypass, terei o resultado do sleeve mais o resultado da derivação intestinal. Em média, a perda de peso relacionada a um sleeve, a uma gastrectomia vertical, gira em torno de 25% a 30% do peso, e em um bypass, a perda é de 35% a 40% o peso. O primeiro conceito que devemos ter é que não há um procedimento pior ou melhor; existem situações onde   a gastrectomia vertical pode estar mais indicada e outras onde o bypass pode estar mais indicado. Em resumo, o bypass, por fazer perder mais peso e ter maior efeito metabólico, acaba sendo dedicado àquelas pessoas mais obesas, com IMC mais alto, que precisam perder mais peso, ou aquelas com muitas doenças metabólicas, diabetes, hipertensão.

Se eu pego um paciente que precisa emagrecer em torno de 30 quilos e ele tem comorbidades leves, por exemplo, como mais problemas ortopédicos pelo excesso de peso, mas não é diabético, ele pode ter uma hipertensão leve, a gastrectomia vertical pode ser uma boa opção. Agora, para aquele indivíduo que tem 120, 130, 140 quilos, que toma sete, oito comprimidos por dia para tratar diabetes, hipertensão e dislipidemia, o bypass será a melhor opção.

O senhor falou que são seis técnicas diferentes de cirurgia. Quais são elas e suas especificidades?

Após o uso normal de medicações, de tratamentos intervencionistas, a primeira coisa que vem é a linha de procedimentos endoscópicos. Nos procedimentos endoscópicos, temos o balão intragástrico, que terá um efeito de diminuição de fome e melhora de saciedade, levando o paciente a perder peso. O inconveniente é que isso é um tratamento temporário e nós sabemos que a obesidade é uma doença crônica, então vamos tratar o paciente só durante aquele momento; a chance de reganho de peso depois é muito grande. E existe um outro tratamento endoscópico que, por endoscopia, por uma sutura especial, se faz a redução do estômago, que se chama gastroplastia endoscópagar pela cirurgia, porque depois vai diminuir o número de doenças do paciente, internações, complicações, uso de medicação e, inclusive, risco de mortalidade.

O pós-operatório da cirurgia bariátrica envolve diretamente a cirurgia plástica. Como vê a relação entre as duas especialidades para esse tipo de procedimento?

É totalmente linear. Quando falamos da cirurgia plástica pós- bariátrica, estamos falando de um procedimento que faz parte do tratamento multidisciplinar, que esse paciente necessita. A cirurgia plástica depois da cirurgia bariátrica não é vista como uma cirurgia plástica estética, mas reparadora, porque se dedica ao reparo das sequelas que ficam depois de um emagrecimento acentuado. A cirurgia plástica faz parte do tratamento da obesidade. É uma continuidade no tratamento do paciente obeso.

Falando sobre técnicas, quando é mais indicado o bypass ou a gastrectomia vertical?

Quando vemos o atual panorama mundial de técnicas para tratamento da obesidade, temos umas seis disponíveis, mas 85% das operações são de duas técnicas: uma é a gastrectomia vertical, que é simplesmente a retirada de dois terços do estômago, tornando-o menor, e a outra é o bypass. O principal aspecto da gastrectomia vertical é o fisiológico. A parte do estômago retirada é a que produz um hormônio chamado grelina, que nos faz ter fome. Ao todo, 90% da grelina vem da parte do estômago que tiramos. Mais do que redução do tamanho do estômago, essa cirurgia significa redução da fome em 90%.

A outra técnica, parecida com essa, está mais associada ao desvio intestinal. Eu corto o intestino e ligo a parte distal ao estômago pequeno, fazendo com que a comida não passe mais na região onde permanecem sendo produzidas as enzimas da digestão. Quando faço o bypass, terei o resultado do sleeve mais o resultado da derivação intestinal. Em média, a perda de peso relacionada a um sleeve, a uma gastrectomia vertical, gira em torno de 25% a 30% do peso, e em um bypass, a perda é de 35% a 40% do peso. O primeiro conceito que devemos ter é que não há um procedimento pior ou melhor; existem situações onde a gastrectomia vertical pode estar mais indicada e outras onde o bypass pode estar mais indicado. Em resumo, o bypass, por fazer perder mais peso e ter maior efeito metabólico, acaba sendo dedicado àquelas pessoas mais obesas, com IMC mais alto, que precisam perder mais peso, ou aquelas com muitas doenças metabólicas, diabetes, hipertensão.

Se eu pego um paciente que precisa emagrecer em torno de 30 quilos e ele tem comorbidades leves, por exemplo, como mais problemas ortopédicos pelo excesso de peso, mas não é diabético, ele pode ter uma hipertensão leve, a gastrectomia vertical pode ser uma boa opção. Agora, para aquele indivíduo que tem 120, 130, 140 quilos, que toma sete, oito comprimidos por dia para tratar diabetes, hipertensão e dislipidemia, o bypass será a melhor opção.

O senhor falou que são seis técnicas diferentes de cirurgia. Quais são elas e suas especificidades?

Após o uso normal de medicações, de tratamentos intervencionistas, a primeira coisa que vem é a linha de procedimentos endoscópicos. Nos procedimentos endoscópicos, temos o balão intragástrico, que terá um efeito de diminuição de fome e melhora de saciedade, levando o paciente a perder peso. O inconveniente é que isso é um tratamento temporário e nós sabemos que a obesidade é uma doença crônica, então vamos tratar o paciente só durante aquele momento; a chance de reganho de peso depois é muito grande. E existe um outro tratamento endoscópico que, por endoscopia, por uma sutura especial, se faz a redução do estômago, que se chama gastroplastia endoscópica. Então esses tratamentos endoscópicos são basicamente indicados a pacientes com pouco excesso de peso, que precisam ter uma perda em torno de 15% a 20% do peso.

Depois, nós temos os procedimentos cirúrgicos, e todos eles são por laparoscopia. O primeiro, que é um procedimento em franca diminuição de números em todo o mundo, é uma operação que já foi muito popular: a banda gástrica ajustável. Nessa cirurgia, é colocado um anel limitador do estômago; não se corta nem grampeia o órgão, somente se limita com a colocação desse anel.

Depois, temos a gastrectomia vertical e o bypass gástrico, que chamamos de bypass gástrico em y e roux, que citei anteriormente. Tem um outro tipo chamado bypass gástrico de uma anastomose, muito parecido com esse, mas com uma pequena modificação técnica. Temos ainda aquele grupo de cirurgias dedicado aos superobesos, com IMC acima de 50, que é a derivação biliopancreática, um tipo de by-pass que desvia muito mais o comprimento do intestino porque é para maior perda de peso.

Há algum motivo específico para essa diferença?

Preferência do cirurgião. Em geral, fora do Brasil, a cirurgia bariátrica é relativamente nova, não tem tanta história. No Brasil, já são 30 anos fazendo cirurgia bariátrica e os primeiros cirurgiões que operaram no País, que criaram toda a história de cirurgia que temos hoje, se dedicavam principalmente ao by-pass gástrico. Essa é a razão pela qual a maioria dos cirurgiões brasileiros ainda está mais envolvida com essa técnica, mas à medida que temos novos cirurgiões começando a se dedicar a isso, eles começam a olhar o que está acontecendo fora do Brasil e a trazer essa realidade. Mas isso é basicamente uma questão de confiança do cirurgião.

Temos a derivação biliopancreática, que é a standard, a derivação biliopancreática com duodenal switch e o duodenal switch de uma anastomose. Basicamente, essas são as cirurgias mais utilizadas em todo o mundo, mas 85% dos casos operados se limitam à gastrectomia vertical e ao bypass gástrico, por terem um histórico maior de uso e mais confiança dos cirurgiões, que estão melhor preparados para trabalhar com elas. A única diferença é que, fora do Brasil, a gastrectomia vertical é a cirurgia mais popular. Ela representa em torno de 70% da cirurgia bariátrica, quando comparada com o bypass. Aqui no Brasil, o bypass ainda é a cirurgia preferida, mas a gastrectomia vertical está crescendo muito e, provavelmente, neste ano ou em 2020, já se iguale ao resto do mundo, tornando-se a gastrectomia vertical o procedimento mais realizado.

As estatísticas atuais demonstram um aumento gradativo da obesidade, consequentemente devendo levar a um número cada vez maior de cirurgias. Como avalia esse cenário?

Acho que a situação econômica do Brasil é algo que tem bloqueado bastante algumas situações. Por exemplo, na maioria dos hospitais públicos do País, somente se faz cirurgia aberta ainda, quer dizer, até do ponto de vista ético, temos que começar a questionar isso: será ético oferecer um procedimento quando sabemos que há outro muito mais seguro? Mas o Ministério da Saúde ainda não ofereceu condições para que os hospitais públicos comecem a fazer cirurgia bariátrica por laparoscopia.

Outra coisa: quando olhamos para a população brasileira, se pensarmos que o grande contingente depende do SUS, como vamos entender que, dentro do número de cirurgias bariátricas feitas no Brasil, 90% são feitas no ambiente de convênio médico e só 10% dentro do SUS? Ou seja, 10% de cirurgias para 90% da população. Ainda assim, a questão pública precisa melhorar muito para que possamos alavancar essa situação. Creio que, na saúde suplementar, da parte de regulação, a situação andou bem. Temos normativas que garantem aos brasileiros com convênio médico, de uma forma ou de outra, a realização do melhor tratamento para a obesidade mórbida, que é a cirurgia bariátrica. Mas ainda tem muito chão pela frente, os benefícios da cirurgia são muito grandes, não podem ficar restritos a um grupo, precisam ser oferecidos de maneira universal dentro do Brasil e, para isso, vamos depender do Ministério da Saúde.

O CFM mudou a resolução sobre indicação da cirurgia bariátrica, passando de quem tem IMC 35 para 30, de pessoas com diabetes sem controle medicamentoso. Como analisa essa mudança?

A cirurgia bariátrica é indicada para quem tem obesidade mórbida. Defina-se obesidade mórbida como obesidade severa, obesidade grau 3 por quem tem um IMC acima de 40. Então quem tem um IMC acima de 40 tem direito ao tratamento mais adequado, independentemente de comorbidades ou não. Quando a pessoa tem um IMC de 35, mas também comorbidades importantes, como diabetes, hipertensão, problemas ortopédicos severos, apneia do sono, dislipidemia (aumento de colesterol e triglicérides), acúmulo de gordura no fígado, esteatose, esteato-hepatite, infertilidade, problemas respiratórios ou problemas cardiovasculares, ela também passa a ter indicação formal para a cirurgia. Recentemente, o CFM aprovou a cirurgia com IMC entre 30 e 35, ou seja, desceu um pouquinho mais, apenas para pacientes que sejam diabéticos, em quem o endocrinologista não consiga compensar o tratamento com remédios e recomende para a operação.

A atual regulação brasileira é acima de IMC 35 com comorbidade ou acima de 40, reconhecida pelo CFM, Ministério da Saúde e ANS como a mais adequada. Com IMC entre 30 e 35, até agora, só o Conselho Federal de Medicina reconheceu, embora grandes associações internacionais, como a American Diabetes Association (ADA), que é a entidade internacional mais importante no tratamento de diabetes, já tenha reconhecido há dois anos. Estamos discutindo para que as outras entidades também aceitem a indicação da cirurgia do diabético acima de 30 porque, cientificamente, em vários estudos, já está provado que existe um grande benefício para esse grupo.

O Brasil realiza cerca de 110 mil cirurgias bariátricas por ano. Como vê esse número? Existe uma perspectiva de ampliação?

A ideia é que sim. Esses números têm melhorado, porém, essa melhora ainda tem sido inferior ao que gostaríamos. Nos Estados Unidos, o número de cirurgias chega a 300 mil, em média, por ano. No Brasil, fazemos um terço disso. Acho que esse número deveria aumentar, pelo menos, mais 50% para chegar a um nível aceitável.

Entrevista publicada na Revista Plastiko’s edição 218.

Legenda f1 – Para Ramos, os planos de saúde e o SUS devem cobrir todo o tratamento do paciente

Era início dos anos 1990, o avanço tecnológico da cirurgia plástica se consolidava e o mundo via a obesidade se estabelecer como uma epidemia globalizada, com o Brasil ocupando uma das posições de liderança nessa indesejada lista. Foi em meio a esse cenário que a cirurgia plástica pós-bariátrica ganhou força e atraiu a atenção de especialistas do País inteiro, que lotaram a sala, até com cirurgiões sentados no chão, do primeiro curso do Capítulo de Pós-Bariátrica, no 42º Congresso Brasileiro de Cirurgia Plástica, realizado em 2005, em Belo Horizonte (MG). Um procedimento que sequer existia há 30 anos dominou a especialidade na última década do século 20 e foi pano de fundo para a evolução técnica dos cirurgiões brasileiros, que tinham nas mãos a importante missão de devolver a autoestima para pacientes recém-submetidos à cirurgia bariátrica.

Os anos se passaram e a obesidade se agravou, tornando-se um dos maiores problemas de saúde pública do planeta: a Organização Mundial da Saúde (OMS) projeta que, em 2025, cerca de 2,3 bilhões de adultos estarão com sobrepeso no mundo (hoje, mais de 700 milhões de pessoas estão obesas). A estimativa leva em conta que, somente em 2017, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM), 105.642 cirurgias bariátricas foram realizadas em todo o território nacional. O cálculo da demanda considera que o paciente, após ser submetido à bariátrica, precisa fazer, em média, duas cirurgias pós-bariátricas. Uma demanda que chega a 200 mil operações por ano em todo o País. Se feita uma proporção, esses números gerariam uma demanda de aproximadamente 550 cirurgias plásticas pós-bariátricas por dia no Brasil.

“Apesar de a cirurgia ser reparadora e considerada de risco, devido ao paciente estar com o organismo debilitado, apenas a dermolipectomia abdominal faz parte do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que leva os planos de saúde a incluir em sua cobertura apenas a retirada do excesso de pele do abdômen, ainda assim com uma remuneração insuficiente para custear adequadamente toda a intervenção cirúrgica”, afirma o cirurgião plástico e editor da revista Plastiko´s, André Cervantes. Já o professor Élvio Bueno Garcia, da Escola Paulista de Medicina (EPM) da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), também chama a atenção para o acentuado risco de complicações durante a operação, já que o paciente possui amplo histórico de comorbidades. “A cirurgia tem um índice de complicação muito alto, e é nesse sentido que a comunidade médico-científica atua há 10 anos para obter mais sucesso com menos taxas de complicações.”

Em meio ao cenário apresentado, duas importantes discussões estão em voga na Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). A primeira é sobre a necessidade de aumento da remuneração da cirurgia abdominal pelos planos de saúde, seguido da necessidade de incorporação do procedimento nas demais áreas do corpo. No primeiro cenário, o pagamento entre R$ 600,00 e R$ 900,00 – ao cirurgião plástico pela abdominoplastia faz com que profissionais mais experientes recusem o atendimento.

Assim, os que se submetem a esse patamar de remuneração são, muitas vezes, os que estão em início de carreira após a residência médica e vislumbram uma oportunidade de ganhar experiência cirúrgica e ter volume operatório. A prática, no entanto, ocasiona aumento da taxa de intercorrências durante o procedimento, elevando custos para as operadoras de saúde. Já a segunda discussão encampada pela Sociedade consiste em demonstrar à ANS a importância da incorporação no rol de procedimentos obrigatórios para os planos de saúde, da Dermolipectomia das demais áreas do corpo afetadas com o ganho excessivo de peso, como coxa, braços e mama.

Desde 2010, o vice-presidente da SBCP, Wilson Cintra Junior, em conjunto com outros  especialistas, levou à Associação Médica Brasileira (AMB) a necessidade da criação de novos códigos para a inclusão da braquioplastia pós-bariátrica, mastoplastia pós-bariátrica e mastoplastia masculina (correção de ginecomastia), além da atualização do código de dermolipectomia abdominal, o único já existente. “Nós fizemos os códigos e, após quatro anos, eles foram aprovados”, afirma Cintra Júnior. Os códigos foram incluídos na tabela de 2018 e agora fazem parte da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), da Associação Médica Brasileira (AMB). “Eles existem como códigos, porém, a outra fase é que sejam reconhecidos pelos planos de saúde”, afirma o vice-presidente da SBCP.

Favorável à incorporação de todos os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátrica no rol da ANS, André Cervantes destaca que, do ponto de vista legal, as cirurgias são consideradas  reparadoras e, portanto, têm de ser custeadas pelas operadoras. “A lei interpreta que a cirurgia plástica realizada após grandes emagrecimentos – mesmo que seja um emagrecimento sem, necessariamente, o paciente ter feito uma bariátrica – tem de ser coberta pelo plano de saúde”, afirma. Ele ressalta que, com base nessa interpretação, o poder judiciário é categórico ao julgar ações movidas pelos beneficiários e é praticamente unânime ao decidir em favor do autor da ação. “Fica uma celeuma, já que alguns médicos não gostariam que esta fosse considerada uma cirurgia reparadora, para que assim possa ser cobrado de forma particular. Mas, em todas as instâncias da Justiça, já está pacificado que se trata de uma cirurgia de cunho restaurador”, ressalta Cervantes.

Na lista de quem é desfavorável à incorporação de mais procedimentos no rol da ANS, João Medeiros de Tavares, membro do Serviço de Cirurgia Plástica da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), destaca que o principal entrave é o valor pago pelos planos de saúde: “Isso é um desestímulo para cirurgiões plásticos e até mesmo residentes. O trabalho da Sociedade na ANS deve ser para ter um valor de procedimento diferenciado e que passe a considerar a cirurgia como de alta complexidade”. A opinião é compartilhada por Alfredo Donnabella, responsável pelos residentes do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Felício Rocho. “Sou contra a inclusão de novos procedimentos, acho um tiro no pé. Em 2008, a ANS determinou que os convênios teriam de arcar com os custos de uma dermolipectomia abdominal, e a remuneração é muito baixa. A maioria dos pacientes que deseja se submeter a essa cirurgia opta por fazer de forma particular, possibilitando ao cirurgião um ganho financeiro melhor.”

Sobre a baixa remuneração dos planos de saúde, o presidente da Regional do Rio de Janeiro da SBCP, André Maranhão, lembra que os planos de saúde estão vivendo uma situação que destoa da realidade, ao falar de uma cirurgia única para a reparação abdominal. “Antigamente, quando se propôs o código de dermolipectomia abdominal, falava-se de uma retirada do excesso de tecido em avental sobre a genitália. Hoje, não se trata disso, mas de uma flacidez que é global, circunferencial, e isso gera várias necessidades de adaptações”, afirma o presidente da SBCP-RJ. Ele explica que o procedimento exige a associação de lipoaspiração e a extensão de cicatriz para o dorso, gerando um trabalho mais amplo e delicado para a equipe na sala de cirurgia. “Proporcionalmente, o que é pago para um cirurgião bariátrico é 10 vezes maior do que para um cirurgião plástico fazer a correção dessas áreas. Não é justo nem proporcional.”

É com base nessa constatação que Daniel Regazini, cirurgião plástico de serviços particulares em Campinas (SP), conta que sua relação com os planos de saúde é de coexistência, uma vez que sua função é ajudar seus pacientes, em especial aqueles que não têm condições de pagar pela cirurgia de forma particular. “Defendo que seja colocado no rol da ANS não apenas os procedimentos de pós-bariátrica, mas muitas outras coisas que o cirurgião plástico faz. Sou do time que tem de entrar, mas é o cirurgião que vai definir se ele vai ou não se submeter a isso.” Ele diz defender a normatização com os convênios para pôr fim à intermediação de empresas privadas que atraem jovens cirurgiões para realizar os procedimentos ofertados a valores mais baixos em clínicas populares, mas que no final recebem uma remuneração menor do que se fossem prestadores de serviços das operadoras. “É muito melhor para o jovem cirurgião trabalhar para os convênios e receber por uma tabela regulamentada do que entrar na lábia dessas empresas”, alerta o especialista, afirmando que uma verdadeira briga é travada entre a sociedade civil e as operadoras, mas sem muito sucesso. “Onde uma dessas empresas fecha, abrem pelo menos mais duas.”

Como apenas a dermolipectomia abdominal faz parte do rol da ANS, uma situação que tem sido cada vez mais comum é a judicialização, uma vez que os pacientes que possuem convênios obtêm liminares judiciais garantindo a realização das outras plásticas pós-bariátricas, aponta o professor da Faculdade de Medicina da USP de Ribeirão Preto (FMRP-USP) e editor do Plastiko’s, Dr. Pedro Coltro.

“Esse fato pode trazer preocupação para a equipe médica e para o hospital, pois muitos profissionais e instituições têm receio de realizar cirurgias por meio de a liminar. E quando as fazem, geralmente exigem remuneração antecipada pelo receio da liminar judicial ser futuramente derrubada por recurso interposto pelo plano de saúde”, afirma Coltro. Atuando no mesmo serviço, Marina Junqueira Rosique pontua que, com a realização média de uma cirurgia por semana no setor público, os residentes concluem a especialização com um volume considerável de operações pós-bariátricas, estando capacitados para as técnicas mais recentes. “Aqui, os residentes saem bem formados. Participamos de congressos para ter as informações mais novas e importantes sobre os procedimentos”, revela Marina. Segundo a especialista, o número de procedimentos que a equipe consegue realizar é insuficiente para atender à demanda do serviço, que recebe também o encaminhamento de pacientes de cidades vizinhas. “A fila é de quatro a cinco anos.”

O tesoureiro da SBCP Ceará, Harley Cavalcante, foi responsável por estruturar o primeiro Serviço de Cirurgia Plástica Pós-Bariátrica de seu estado, no Hospital César Cals, em Fortaleza, e não esconde a insatisfação com a diminuição do atendimento nos serviços. “A primeira coisa que vejo é o descaso do poder público e da ANS com esse paciente. Não há interesse em trazer benefícios. Temos ótimos hospitais universitários, mas ainda é muito pouco. Hoje, no estado do Ceará, não existe um serviço de pós-bariátrica”, critica o especialista, que atende pacientes com indicação de pós-bariátrica de convênios e particulares em sua clínica privada.

Com mais de 500 conferências em 40 países sobre a cirurgia plástica pós-bariátrica no currículo, Carlos Roxo, do Hospital Federal do Andaraí, no Rio de Janeiro, endossa o coro dos profissionais que defendem a plena cobertura dos procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátrica pelos planos de saúde. De acordo com ele, a interpretação do rol da ANS define que todos os procedimentos causadores de algum tipo de problema aos pacientes devem ser cobertos.

“Uma mama com uma ptose que causa assadura ou micose, um braço extremamente inconveniente ou uma perna que atrapalhe a higiene também devem ser consideradas cirurgias reparadoras”, firma o especialista, que atende entre 50 e 80 pacientes por ano em seu serviço, em uma média de 150 cirurgias.

PERSPECTIVAS

Uma das opções criadas por alguns grupos independentes Brasil afora foi negociar tabelas mais justas com as operadoras, visto que os próprios gestores observam que, no conceito ainda vigente de pagamento por tratamento (fee-for-service). Muitas empresas estão sucumbindo financeiramente e uma solução é ter menores taxas de sinistralidade (menos complicações). Recentemente, o Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo (SP), inaugurou uma Unidade referenciada – Vergueiro – aos planos de saúde e formou um corpo clínico fechado exclusivo para realizar cirurgias eletivas das operadoras por “pacotes”.  “Isso proporciona maior previsibilidade de custos e potencialmente aumenta os honorários médicos, modelo que já está sendo utilizado nos EUA e principalmente na Europa”, relata o Dr. André Cervantes, que importou o modelo da Alemanha para o recém-criado Ambulatório de Cirurgia Plástica Pós-Bariátrica que coordena.

De passagem rápida pelo Brasil, o Dr. Fahd Benslimane, do Marrocos, foi um dos destaques do primeiro dia da 35ª Jornada Sul Brasileira de Cirurgia Plástica, realizada nos dias 25, 26 e 27 em Curitiba, PR. Se formou em Cirurgia Plástica no Rio de Janeiro com o Dr. Ivo Pitanguy, de 1989 a 1991, e já esteve outras vezes no Brasil para realizar palestras, trocar experiências com colegas brasileiros e apresentar seus estudos.

Na Jornada, ele apresentou uma técnica de microlipoenxertia, que consiste primeiro em colher a gordura, em cânulas especiais através da lipoaspiração, depois processar essa gordura de acordo com uma técnica americana e enxertar por meio de injeção de microfragmentos que não ultrapassam 0.6mm de diâmetro.

Ao ser questionado sobre como ele enxerga a Cirurgia Plástica realizada no Brasil, ele diz: “Eu me formei com o Dr. Ivo Pitanguy, que Deus abençoe a sua alma. Há 25 anos eu deixei o Marrocos para me formar e 25 anos mais tarde, em agosto do ano passado, eu voltei a Curitiba onde o objetivo era aprender uma técnica desenvolvida pelo Dr. André Auersvald. Eu pratiquei a técnica até agora e voltei para tirar umas dúvidas. Para mim, a Cirurgia Plástica brasileira, resumindo em uma frase, é uma Escola de Cirurgia Plástica a céu aberto, pois sempre nos recebem de portas abertas”.

Foi por ter se identificado com os professores da disciplina de cirurgia plástica quando ainda era residente na especialidade de cirurgia geral em Cuiabá, em Mato Grosso, onde nasceu, que a médica Caroline Silva Costa de Almeida, de 27 anos, optou por fazer a residência médica (RM) em cirurgia plástica. “No decorrer da RM em cirurgia geral [obrigatória para fazer a residência em cirurgia plástica], comecei a perceber que a cirurgia plástica era uma área ampla e mais encantadora do que eu imaginava”, conta a médica, que atualmente é residente no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Já Kelson Kawamura, natural de Foz do Iguaçu, no Paraná, escolheu a cirurgia plástica pela satisfação em poder resgatar a autoestima dos pacientes. “Sempre almejei ser cirurgião plástico. Fico muito feliz em restaurar a autoestima dos pacientes, tanto nos casos estéticos quanto reparadores. A gratidão deles é imensa. Sinto-me realizado profissionalmente”, afirma o paranaense, que está no terceiro ano da residência no Serviço do HC-UFPE.

Ambos estudam em uma das residências médicas mais antigas da região nordeste do País. O embrião do Serviço de Cirurgia Plástica do HC foi criado na década de 1970. O responsável pela criação do Serviço na UFPE foi o Prof. Dr. Perseu Lemos, falecido em 2015, um dos cirurgiões plásticos que impulsionaram o ensino da especialidade em Pernambuco. Na época, Lemos, que estagiou com o Prof. Dr. José Rebello Netto, na época o maior nome da especialidade no Brasil, defendeu, pela primeira vez, uma tese de cirurgia plástica em Pernambuco, no concurso público para professor assistente da UFPE, resultando na criação da  então chamada “área de ensino de cirurgia plástica”, que ganharia, ainda na década de 1970, o credenciamento pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP).

No entanto, o Serviço ficou 20 anos sem ter um residente, até que, em 2010, sob a batuta do Prof. Dr. Antonio Carlos Braga, o HC abriu novamente suas portas para residentes de todo o País. Segundo o atual chefe do Serviço, Dr. Rafael Anlicoara, a primeira turma de cirurgiões plásticos após a recriação da RM no HC foi formada em 2013. Desde então, cinco turmas já foram formadas, totalizando 10 profissionais. Atualmente, seis residentes em cirurgia plástica atuam no Serviço.

“Recebemos residentes do Brasil todo. Atualmente, temos residentes do Paraná, Rio Grande do Sul e Mato Grosso, por exemplo. Nossa residência médica é bem diversificada: estamos em um hospital universitário e fazemos cirurgias em quase todas as áreas da especialidade. Temos uma relação muito próxima com a mastologia, dermatologia, ortopedia e cirurgia de cabeça e pescoço. Nossa residência em cirurgia plástica dá uma formação completa aos residentes”, ressalta o chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do HC da UFPE.

Por ano, são duas vagas de residência abertas. O processo seletivo é realizado por meio de seleção única da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Pernambuco (SES-PE) e as bolsas são pagas pelo Ministério da Educação (MEC). “Nossas duas vagas anuais costumam ser bastante competitivas. Hoje em dia, a média de concorrência aqui é de 15 candidatos por vaga”, afirma Anlicoara.

O Hospital das Clínicas da UFPE tem, atualmente, 42 programas de residência médica credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM).

ROTINA INTENSA PARAOS RESIDENTES

Os residentes têm um treinamento intenso: durante as manhãs, eles atendem nos ambulatórios da cirurgia plástica e, à tarde, são realizadas as cirurgias. No total, são 10 horários cirúrgicos disponíveis durante a semana, além das necessidades das demais clínicas do hospital. Há ainda reunião clínica todas as terças-feiras, quando são discutidos temas relacionados à especialidade, sempre com apresentações dos residentes, desde artigos científicos até seminários. As cirurgias mais comuns no Serviço são mamoplastias redutoras, abdominoplastias, exérese de tumores de pele com rotação de retalhos e reconstruções de mama.  Também são realizadas as demais cirurgias estéticas, cirurgias plásticas pós-bariátricas, cirurgias em pacientes transexuais, retalhos para reparação de feridas, entre tantas outras.

Atualmente, são nove preceptores que ensinam no Serviço com as mais diversas formações de todo o Brasil. “Cada professor nosso foi de um Serviço diferente e, com isso, conseguimos daruma formação bem ampla para nossos residentes. Temos estágios obrigatórios no Hospital de Câncer de Pernambuco (HCP), Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) e Hospital de Queimados. São hospitais associados ao nosso”, explica Anlicoara. O Serviço recebe estudantes de medicina e cirurgiões gerais para estágios obrigatórios, bem como organiza a Liga Acadêmica de Cirurgia Plástica.

Segundo a residente Caroline Silva Costa de Almeida, os residentes assistem diariamente a pré e pós-operatórios e participam de todas as cirurgias. “Operamos muito no decorrer da residência. Um cirurgião plástico precisa acumular esse mínimo de experiência para ser competente no que faz, isto é, conhecer as complicações, saber manusear as intercorrências e obter um resultado satisfatório.

A residência médica em cirurgia plástica é mandatória para quem quer atuar com responsabilidade na área justamente por ser um treinamento que dura três anos intensos”, afirma. “Como residente do terceiro ano, visito os pacientes que operei no dia anterior, vou ao ambulatório diariamente pela manhã e realizo cirurgias diariamente no período da tarde. A rotina de atendimentos e cirurgias é intensa”, relata o residente Kelson Kawamura.

O QUE PODE MELHORAR NO SERVIÇO?

Na avaliação do cirurgião plástico Rafael Anlicoara, uma das possibilidades de melhorar ainda mais a residência médica no HC da UFPE é ter mais horários cirúrgicos para os residentes. “Desde a aprovação de nossa residência, já aumentamos em 40% nossas atividades, o que tem permitido uma melhora gradual do Serviço. Apesar de achar que nosso número é suficiente, poderíamos ter um número maior”, relata o chefe do Serviço. Além disso, ele gostaria de reforçar a importância de todos os serviços do Brasil enviarem a estatística cirúrgica à SBCP. “Isso é fundamental para o aperfeiçoamento e desenvolvimento das RMs em cirurgia plástica.”

Em 7 de dezembro de 1948, José Rebello Netto, Antonio Prudente e outros 10 grandes nomes da cirurgia plástica brasileira assinaram a ata de fundação da SBCP. Começava ali oficialmente a história da especialidade no País e lá se vão 70 anos ajudando a fazer a cirurgia plástica brasileira referência no cenário internacional.

O curioso, no entanto, é que o início da cirurgia plástica no Brasil é bem anterior ao da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. “De certa forma, o Brasil já possuía uma hegemonia no âmbito da cirurgia plástica na América do Sul, já que tanto Antonio Prudente quanto Rebello Netto circulavam no universo da cirurgia plástica mundial. De modo bem objetivo, a SBCP surge essencialmente para suprir uma falta pontual e institucionalizar a especialidade”, explica o curador do Museu Ivo Pitanguy, Fernando Gomes.

A fundação da SBCP ocorreu após a criação da Sociedade Latino-Americana de Cirurgia Plástica. Admirador de Antonio Prudente, o argentino Ernest Malbec veio ao Brasil, em 1941, com a ideia de criar a instituição internacional e convidou o brasileiro para ajudá-lo na empreitada. É só após o surgimento dessa organização que Rebello Neto tem a iniciativa de criar a SBCP. “Como já tínhamos a hegemonia na América do Sul, o Antonio Prudente, de certo modo, achava que era desnecessário criar uma sociedade brasileira”, conta Gomes.

Apesar de uma leve resistência inicial, Antonio Prudente logo mudou de ideia e se juntou a Rebello Netto na ideia de criar a SBCP. Assim, em 7 de dezembro, no Hospital Esperança, em São Paulo (SP), os dois médicos, junto com Paulo de Castro Correia, Roberto Farina, Antonio Duarte Cardoso, George Arié, Alípio Pernet, Souza Cunha, Lineu Silveira, Carlos Cortese e Victor Spina, assinam a ata de fundação da Sociedade.

Curiosamente, apesar de a ata ter sido assinada em 1948, foi só no ano seguinte que uma solenidade oficializou a criação da Sociedade, em uma reunião na Biblioteca Mário de Andrade, também em São Paulo (SP). “A Biblioteca era o que tinha de melhor na cidade, o ambiente mais elegante. Prudente e Rebello Netto eram homens de muito prestígio. Antonio Prudente, por exemplo, era neto do primeiro presidente eleito, o Prudente de Morais, e mantinha relações com todos os nomes que sucederam seu avô, como Rodrigues Alves e Epitácio Pessoa”, conta Fernando Gomes.

PRIMEIRO PRESIDENTE

Uma vez fundada a SBCP, é Rebello Netto quem se torna seu primeiro presidente. Eleito por seus companheiros, o cirurgião assumiu o posto não apenas por ter sido um dos idealizadores da instituição, mas também por sua história na especialidade. Se, em âmbito internacional, é no período da Primeira Guerra Mundial que a cirurgia plástica começa a despontar como especialidade, é no mesmo período, em 1915, que Rebello Netto publica sua primeira tese em cirurgia estética – fato que o coloca como referência no assunto. Fora isso, o especialista ajudou a institucionalizar o ensino da especialidade no Brasil e andava com alguns dos maiores nomes da cirurgia plástica no mundo.

“Rebello Netto mantinha correspondência com profissionais como Harold Gillies, um dos mais referenciados cirurgiões plásticos do mundo. O laço entre eles era tão estreito que Gillies enviava artigos para o Rebello Neto continuadamente”, revela Gomes.

Rebello Netto foi presidente da SBCP por dois anos, permanecendo no cargo até 1950, quando foi substituído por Antonio Prudente.

Uma excursão. Trinta mulheres. Mil e seiscentos quilômetros percorridos. Esses números até poderiam representar uma viagem de férias para algum lugar paradisíaco de nossos países vizinhos. Porém os dados que abrem esta reportagem são de mulheres do norte do Brasil que, há cerca de três anos, saíam de Manaus (AM) em ônibus fretados, geralmente com destino a Puerto Ordaz, na Venezuela, para se submeter a cirurgias plásticas sem aparato clínico e capacitação ideais a custos insustentáveis se comparadas aos valores praticados por especialistas brasileiros sob a chancela da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP). O grande problema é que não foram raras as vezes em que essa foi uma viagem sem volta. A instabilidade do país governado por Nicolás Maduro fez com que a procura por turismo médico tenha diminuído, mas não cessado integralmente.

A Regional Amazonas da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica denuncia que ainda hoje mulheres se aventuram em uma viagem de quase 24 horas com um único objetivo: realizar cirurgias estéticas por preços até quatro vezes menores do que o praticado por especialistas brasileiros.

Os relatos são de que procedimentos cotados no Brasil por R$ 20 mil, por exemplo, cheguem a custar o equivalente a R$ 5 mil no país vizinho. A situação, que teve seu auge em 2015 e 2016 graças ao bom momento econômico do Brasil e à valorização do real, foi tão crítica no Amazonas que levou a SBCP a fazer diligências para frear o avanço dos chamados agenciadores, responsáveis por fazer a conexão de mulheres com médicos venezuelanos, e também evitar que esses profissionais exerçam a medicina em território nacional em situações precárias, como em salões de beleza, clínicas de estética ou até consultórios de fisioterapia.

“O que acontecia e acontece até hoje, mas em menor volume, é que tinha um esquema, uma rede montada, na qual blogueiras, donas de salão de beleza da cidade de Manaus e fisioterapeutas envolvidas com estética começavam a recrutar e fazer propaganda de cirurgiões plásticos venezuelanos na internet, no Facebook, Instagram e redes em geral para organizar as caravanas”, explica o presidente da Regional do Amazonas da SBCP, Jose Renato Barbieri Gallo. O ato de um brasileiro optar por fazer uma cirurgia estética no exterior por si só não é caracterizado como qualquer tipo de crime, uma vez que cabe ao paciente pesquisar sobre o especialista que realizará o atendimento e se ele possui registro no Conselho de Medicina do país vigente. O que é condenado pelos especialistas brasileiros é a baixa qualidade dos trabalhos realizados nas fronteiras e a deficiência na rotina pré e pós-operatória, resultando em cicatrizes em locais inadequados, quadros graves de complicações e resultados diferentes do idealizado.

“As mulheres faziam a cirurgia e ficavam no hotel por um curto período de tempo, e lá eram cuidadas por uma técnica de enfermagem ou alguém da equipe do tal médico que as operava. Depois desse período, elas regressavam a Manaus, em média uma semana ou 15 dias depois. Quem não tinha dinheiro para voltar de avião enfrentava horas em uma viagem de ônibus”, afirma Gallo, criticando a precariedade do pós-operatório.

Em outro extremo do país, no Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, o cenário se repete: mulheres viajam à Bolívia e ao Paraguai em busca da tão sonhada aparência ideal, mas não é preciso muito para que o sonho se torne um pesadelo. Presidente da Regional Mato Grosso do Sul da SBCP, Daniel Nunes e Silva evita fazer críticas aos profissionais que realizam os procedimentos nos dois países vizinhos, mas é enfático ao afirmar que a negligência com o pós-operatório e o uso de materiais com baixa qualidade são os principais impulsionadores de complicações.

“Cirurgia plástica é muito delicada. Você está lidando com muitos fatores que podem comprometer e prejudicar, ou potencializar uma complicação. Muitas vezes, uma leve infecção ou uma pequena borda de necrose em uma mama, por exemplo, se não tratada levará a uma sequela irreparável”, afirma Silva. Compartilhando da opinião do colega, o presidente da Regional Mato Grosso da SBCP, Jubert Sanches, destaca que, a fim de minar as mais remotas possibilidades de intercorrências após a realização do procedimento, é comum que o acompanhamento da paciente persista por três a seis meses após a intervenção cirúrgica.

Assim como utilizar materiais de boa qualidade e realizar o procedimento em um centro cirúrgico que ofereça estrutura para conferir segurança à intervenção, o pós-operatório possui o mesmo peso para uma cirurgia plástica bem-sucedida. Silva afirma que o acompanhamento é tão importante que ele, ao operar pacientes de outros estados que não o seu de origem, cujo pós-operatório não poderá acompanhar de perto, liga pessoalmente para um colega cirurgião de sua confiança da cidade de origem da paciente e pede para que ele realize a retirada dos pontos e curativos.

“Isso a gente já não vê quando acontece fora do Brasil. Já atendi várias pacientes com intercorrências vindas de lá e muitas vezes a paciente não sabia o nome do médico ou tinha vergonha de dizer, relutava muito em falar que operou fora do Brasil, e não havia esse contato e cirurgião para cirurgião”, destaca. Assim como no Amazonas, as complicações cirúrgicas batem à porta nos consultórios brasileiros, e o receio de se responsabilizar por intervenções malsucedidas, uma vez que essas mulheres chegam às clínicas brasileiras sem histórico da cirurgia, levou os profissionais de ambos os estados a se negar a atender essas mulheres e orientá-las a buscar auxílio no Sistema Único de Saúde.

“De modo geral, a gente não sabe o que foi feito na cirurgia e a responsabilidade de um profissional sul-mato-grossense é grande porque você acaba se responsabilizando pela complicação que isso pode gerar”, salienta Silva.

PREÇOS COMPETITIVOS

Com a popularização da cirurgia plástica no Brasil, os preços também ficaram competitivos com os praticados em outros países da América Latina, com a diferença de que, nesses locais, o valor do imposto é suprimido. Ao colocar na balança os custos de refinamento das cirurgias, comumente realizado pelas pacientes insatisfeitas com o resultado, o valor total investido em uma cirurgia nesses países e no Brasil são bem similares. “Em busca do refinamento, a mulher paga por novas consultas com o cirurgião plástico e muitas vezes até se submete a pequenas cirurgias de correção, o que causa arrependimento e vergonha”, destaca Silva.

De acordo com Jubert Sanches, trata-se de uma ilusão a opção por cirurgias em um país da fronteira, achando que será economizado um valor significativo com os custos da operação. Ele chama a atenção para o fato de a cirurgia não se resumir apenas a algumas horas no centro cirúrgico, mas que possui quatro pilares de relevância similar. O procedimento começa na consulta, passa pelo pré-operatório, chega à cirurgia em si e finaliza com o acompanhamento pós-operatório. “Uma paciente chega lá e o médico muitas vezes nunca a viu, o primeiro encontro é só na sala de cirurgia, faz o procedimento e no dia seguinte a coloca no ônibus e manda embora, ou seja, ele está fazendo um terço do procedimento”, finaliza o cirurgião.

Por causa das crenças de que o fechamento dos locais de mastectomia poderia ocultar a recorrência do tumor, a reconstrução mamária só ganhou aceitação mesmo no fim do século passado², e foram os cirurgiões plásticos que lutaram por sua adoção no tratamento do câncer de mama. De lá para cá, as técnicas de reconstrução mamária evoluíram muito nas últimas décadas.

Se, na década de 1980, a força da cirurgia plástica estava concentrada nos procedimentos estéticos e pouco nos reparadores, dados mais recentes da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP) têm apontado para o crescimento das cirurgias reparadoras e, em especial, de reconstruções mamárias. Em 2009, o censo realizado pela SBCP apontava que, dos 27% dos procedimentos reparadores realizados, só 3% eram cirurgias de reconstrução mamária. Mas, no Censo 2016, o número de reparadoras saltou de 27% para 43%, quando foram feitas 62.681 cirurgias de reconstrução das mamas, quase 10% do total das reparadoras realizadas. “O aprimoramento das técnicas e a melhor capacitação de profissionais, associados à ampliação do mercado pela obrigatoriedade de contemplação dos procedimentos reparadores por meio das operadoras de saúde suplementar, são possivelmente os principais fatores que estimulam esse crescimento”, afirma a chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Pérola Byington – Centro de Referência da Saúde da Mulher, em São Paulo, Ana Claudia Burattini. O Hospital realiza, em média, 100 cirurgias reparadoras por mês.

Tal cenário, no entanto, tem contribuído ou não para despertar o interesse dos cirurgiões plásticos em formação a se capacitarem em cirurgias de reconstrução das mamas? Para responder a essa pergunta, a Plastiko’s ouviu cirurgiões dos principais centros formadores do País para compreender como essa e outras questões, como remuneração e mercado de trabalho, têm interferido na hora de o profissional escolher sua área de atuação.

A percepção da cirurgia plástica é de que o interesse vem aumentando. “Temos percebido um aumento na procura pelo estágio de pós-graduação [em nosso hospital] nesses últimos anos, um reflexo da percepção de que o profissional com essa capacitação tem um papel diferenciado na especialidade”, diz Ana Claudia. No Hospital Pérola Byington, são oferecidas 15 vagas para esse estágio em reconstrução mamária, reservado a profissionais com título pela SBCP. Pelo aumento do número de casos de câncer de mama, o coordenador do Setor de Reconstrução Mamária da Escola Paulista de Medicina (EPM), Miguel Sabino Neto, salienta que há uma demanda reprimida de pacientes que fizeram tratamento oncológico e não foram submetidos à reconstrução mamária. “Faltam cirurgiões plásticos para atender a essa demanda na área”, aponta.

Esse interesse pela reconstrução das mamas, avalia o cirurgião plástico Alexandre Mendonça Munhoz, chefe do Serviço de Reconstrução da Mama do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), existe e, entre as diferentes áreas da reconstrução, a das mamas é a mais concorrida. “Mas, comparando com as cirurgias estéticas e os procedimentos não invasivos, realmente a procura é menor”, pondera Munhoz. O Icesp realiza cerca de 50 reconstruções mamárias por mês e, desde 2015, oferece fellow em reconstrução mamária, com duração de 12 meses.

Na opinião do cirurgião plástico que chefiou a Seção de Cirurgia Plástica e Microcirurgia Reconstrutiva do Instituto Nacional de Câncer (Inca) por 15 anos, Paulo Roberto de Albuquerque Leal, as reconstruções mamárias, assim como a cirurgia reconstrutora em geral, não despertam grande interesse entre os médicos em formação. Ele atribui essa situação, sobretudo, à falta de serviços de formação com docentes treinados em realizar e ensinar esses procedimentos. “O desafio maior é o treinamento para a capacitação. A maioria dos serviços, mesmo os universitários, mantém uma agenda mais voltada para o adestramento em procedimentos estéticos. Como não é oferecido um bom treinamento nas cirurgias reparadoras [para os cirurgiões plásticos em formação], o interesse sem dúvida cai”, aponta.

Outro fator é a necessidade de o cirurgião se submeter a um treinamento rigoroso quando se trata da reconstrução mamária, área com várias técnicas complexas em situações de indicações diversas. Na visão do diretor técnico-científico do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer (IBCC), João Carlos Guedes Sampaio Góes, isso pode afastar o jovem cirurgião plástico que deseja uma formação mais imediata com retornos igualmente rápidos. “A reconstrução mamária é uma área um tanto específica dentro da cirurgia plástica. Não é somente assistir a algumas aulas ou ver meia dúzia de casos para o cirurgião estar completo com sua formação”, analisa o diretor da entidade, que realiza aproximadamente 40 cirurgias mensais de reconstrução mamária.

HÁ BAIXA REMUNERAÇÃO PARA RECONSTRUÇÃO DAS MAMAS?

Nesse aspecto, Alexandre Munhoz, do Icesp, ressalta que, além de apresentar poucas flutuações decorrentes de crises econômicas, a cirurgia reparadora das mamas é um movimento cirúrgico mais homogêneo durante todo o ano, diferentemente das cirurgias estéticas mais suscetíveis à diminuição no número de procedimentos em decorrência de crises econômicas ou mesmo durante meses de menor procura. “Mas, muito mais do que a remuneração financeira, aspectos relacionados à satisfação pessoal, como o bom trabalho e o bem maior que isso representa, conferem à reconstrução mamária uma área gratificante de atuação do cirurgião plástico.”

João Carlos Guedes Sampaio Góes, do IBCC, entende que a remuneração é muito baixa principalmente no Sistema Único de Saúde (SUS), mas também nos convênios que, segundo ele, possuem tabelas muito baixas para a reconstrução mamária. “Esse é um aspecto importante que deveria ser cobrado do SUS e dos próprios convênios para procurar atualizar essas tabelas onde há uma discrepância muito grande entre a complexidade e a responsabilidade do tratamento com as remunerações existentes”, avalia.

Ainda que a remuneração seja baixa, analisa Ana Claudia Burattini, do Pérola Byington, a realização de cirurgias reparadoras pode ser uma oportunidade para os que ingressam na carreira se tornarem conhecidos no mercado pela formação diferenciada. “Devido à falta de profissionais de formação adequada no mercado e à demanda crescente, o cirurgião que atua nessa área acaba se tornando referência entre os demais colegas de outras especialidades”, avalia.

CENTROS DE FORMAÇÃO POTENCIALIZAM ESPECIALIZAÇÃO

Com o objetivo de reforçar e ampliar a cirurgia de reconstrução mamária em todo o Brasil, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica tem atuado em duas frentes: a primeira é o apoio aos centros formadores da técnica em todas as regiões do País, aliado a mutirões para a realização de cirurgias com o intuito de atender um número significativo de mulheres mastectomizadas.

Anualmente, a SBCP organiza, em outubro, mutirões de reconstrução mamária para atender pacientes vítimas de câncer de mama do SUS que aguardam na fila pela cirurgia.

No ano passado, a iniciativa atendeu 1.135 mulheres operadas em todo o Brasil. A entidade também fez a distribuição de 500 próteses na ação. “Realizar, no período de um mês, mais de mil cirurgias de reconstrução de mama no Brasil é muito expressivo. É uma atitude que trouxe um retorno muito bonito em termos de atendimento social”, explica a cirurgiã plástica e secretária adjunta da SBCP, Marcela Cammarota, responsável por coordenar a ação. O mutirão deste ano aconteceu em todo o Brasil na última semana de outubro.

Na linha de frente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Daher, no Distrito Federal, Marcela chama a atenção para a importância de motivar cirurgiões plásticos, que estão concluindo a residência, a se qualificarem para atender a esse perfil de pacientes, uma vez que, com a alta incidência de câncer de mama, a tendência é de ampliação da demanda por esse tipo de procedimento. “Nos cursos de gerenciamento de carreira, se fala bastante da superlotação do mercado na cirurgia plástica estética, como a mamoplastia, abdominoplastia e colocação de próteses. É difícil competir sabendo fazer só isso. Para ter um diferencial no mercado, é preciso fazer algo mais, seja reconstrução de mama, seja cirurgia de mão ou craniomaxilofacial. São áreas lindas em que há pouca gente trabalhando e uma demanda enorme”, diz.

A constatação de superlotação no mercado das cirurgias plásticas comuns já tem contribuído com uma mudança de cenário em Brasília. Segundo Marcela, o número de cirurgiões aptos a atender mulheres mastectomizadas ampliou 10 vezes nos últimos anos. “Há pouco tempo, tínhamos apenas dois ou três cirurgiões plásticos que atuavam aqui com reconstrução, agora eu tenho pelo menos 10 ex-alunos que tiveram sua formação com a gente e estão operando muito bem”, destaca a cirurgiã plástica. Em números absolutos, a especialista aponta que, dos 180 cirurgiões plásticos do Distrito Federal, 20 a 30 especialistas são capacitados para realizar cirurgia reparadora das mamas.

Em Curitiba, a chefe do Serviço de Reparação de Mama do Hospital Erasto Gaertner, Anne Groth, aponta que o alto investimento em tecnologia de ponta e a exposição dos alunos a casos clínicos complexos são os principais atrativos para especializar anualmente dois fellowships que concluíram a residência médica em cirurgia plástica. “Aqui no serviço, há uma estrutura completa para que os nossos fellows assumam o protagonismo da cirurgia plástica reparadora. Nós temos microscópio, robô e um centro acadêmico bastante forte”, conta.

Ao todo, o Hospital realiza entre 60 e 70 cirurgias de reconstrução mamária por mês, frequência que confere aos fellowships experiência e prática aguçada na realização do procedimento. “Não existe só o implante, mas também a microcirurgia, o músculo grande dorsal para a reconstrução de mama, e cada situação tem seu momento para você aplicar a indicação correta. O cirurgião plástico geral não sabe fazer essas indicações. Na formação de cirurgia reconstrutora, os residentes e estagiários do nosso serviço são treinados com essas técnicas”, afirma o também cirurgião plástico do Serviço de Cirurgia Plástica e  Restauradora do Hospital, Alfredo Benjamin Duarte da Silva.

Na Paraíba, o chefe do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Napoleão Laureano, que atende de 60% a 70% dos casos de câncer de mama no estado, Péricles Vitório Serafim Filho, destaca que, como forma de fortalecer o procedimento entre os especialistas da cirurgia plástica de todo o Nordeste, realiza o mutirão Dia da Boa Vontade, em março, em comemoração ao Dia Internacional da Mulher. Na ocasião, cerca de 20 pacientes são atendidas por especialistas de todos os lugares do Brasil, que viajam à Paraíba para participar do Simpósio Rec-Mama. “No dia anterior às cirurgias, discutimos os casos que serão operados, trocamos ideias com os profissionais e, no dia do mutirão, os alunos podem acompanhar a cirurgia ao lado de especialistas na área”, destaca Serafim, que coordena a Comissão de Lipoaspiração da SBCP.

Segundo os especialistas, iniciativas assim têm contribuído para devolver à especialidade o direito de ser a única apta a realizar a operação reparadora de mama. Ano após ano, a especialidade assistiu ao crescente desinteresse dos profissionais recém-graduados pela área e, com isso, a demanda ser absorvida por outras áreas. “O mastologista ocupou por ineficiência do serviço público, que não tem cirurgião plástico para atender à demanda. Ele, pela necessidade de atender a paciente, acaba fazendo reconstrução”, declara Marcela Cammarota. O cenário, no entanto, levou alguns mastologistas migrar para a cirurgia plástica estética e, com isso, se tornarem concorrentes diretos dos profissionais de cirurgia plástica. “A formação é incomparável. O cirurgião tem dois anos de cirurgia geral e mais três de cirurgia plástica. Não tem como comparar com um médico que teve sua formação em ginecologia”, conclui Marcela.

Confira o texto na edição 218 de Plastiko’s

Também pudera: em um mundo cada vez mais “verde”, a adoção de medidas sustentáveis e de menor impacto ao meio ambiente são, na medida do possível, uma tendência. Partindo do princípio de que todo espaço tem potencial de economia de energia, o conceito de eficiência energética pode ser pensado e aplicado a qualquer lugar: uma clínica, uma sala comercial ou até construções maiores, como edifícios e hospitais.

No entanto, como ser mais eficiente nesses ambientes de saúde? Projetar o local com uma janela mais ampla para aproveitar melhor a incidência de luz solar, por exemplo? Sim. Mas as ações podem ir muito além.

Normalmente, em um prédio comercial ou uma clínica, há predominância de sistemas de iluminação e de climatização, aos quais é necessária atenção. Sabe-se que esses dois sistemas exigem bastante energia e que, consequentemente, são dois aspectos que devem ser pensados para se tornarem eficientes, visando ao melhor aproveitamento do consumo e, consequentemente, redução nos custos.

A troca de uma lâmpada mais antiga (as incandescentes, responsáveis por gerar mais calor do que iluminação) por uma lâmpada mais eficiente, como a de LED, permite uma boa economia de energia. Já em relação ao sistema de climatização e sua utilização adequada, o dimensionamento do sistema de refrigeração é primordial. Ao fazer a aquisição de um equipamento, é preciso verificar se ele atende as reais necessidades do local. Não adianta comprar um dispositivo superestimado ou subestimado em relação à potência. Para se ter uma ideia, a instalação de um aparelho com tamanho diferente do ideal pode gerar mais de 30% de desperdício de energia naquele espaço.

Outro fator a ser observado é a utilização. O ideal é ligar o ar-condicionado uma hora depois do início do expediente comercial. Por exemplo, se a jornada médica começa às 8h, seria interessante ligar o sistema de ar a partir das 9h. Também dá para desligar uma hora antes do atendimento, em virtude da desocupação do ambiente, uma vez que ele continua climatizado.

Outros detalhes que passam despercebidos também influenciam. Por exemplo, se houver uma fresta aberta no ambiente climatizado, pode ser desperdiçada cerca de 20% de energia utilizada pelo ar-condicionado. Ou ainda: se a clínica de saúde for construída com uma parede mais fina do que deveria e os raios solares estiverem incidindo diretamente nela, o gasto desnecessário de energia pode superar os 40%.

Por isso, ao implantar um sistema de ar-condicionado, o ideal é procurar uma Empresa de Serviços de Energia (Esco), para que faça as devidas orientações para esse tipo de projeto. Evite também compras por impulso, motivadas exclusivamente por preços, e instalações feitas de maneira inadequada. Lembre-se: todos esses detalhes podem contribuir para que um ambiente de saúde seja mais eficiente sob o ponto de vista de uso energético.

E qual a diferença de potencial de eficiência energética entre clínicas e hospitais? Em um hospital, que nada mais é do que – a grosso modo – um conjunto de clínicas médicas, você tem um ambiente que requer uma determinada tipologia de equipamentos, iluminação e refrigeração. Quer dizer, cada ambiente ou cada setor do hospital tem uma necessidade específica, seja em termos de iluminação, climatização e acomodação de equipamentos específicos para aquela finalidade.

Já a clínica médica é um ambiente onde, normalmente, há uma área de recepção, com a necessidade de uma quantidade de luz fundamental para manter o local agradável e também uma quantia de ar refrigerado para que as pessoas possam ter um conforto mínimo. Em comparação a um hospital, esse espaço não requer muitos ambientes ou equipamentos, a não ser que a clínica possua um ambiente cirúrgico.

Com tudo isso, fica novamente a lição para o setor da saúde. Em geral, é fundamental caminhar mais rapidamente em direção à eficiência energética. Trata-se de uma atividade que busca proporcionar meios para se produzir mais com a menor quantidade de energia. E a sua clínica? Já é eficiente?

Alexandre Moana
PRESIDENTE DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DAS EMPRESAS DE SERVIÇOS DE CONSERVAÇÃO DE ENERGIA (ABESCO)